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ASCVD一级预清宫表准吗防策略

admin 不孕预防 2021-06-05 22:44:28 清宫表准吗
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2019-10-31 16:28:38

核心提示:ASCVD是一系列动脉粥样硬化性疾病的总称。2013年ACC/AHA指南将临床诊断的ASCVD定义为急性冠状动脉综合征、心肌梗死史、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建、动脉粥样硬化性卒中或TIA(新增)、外周动脉疾病或血运重建(新增)。

主要擅长心脏急危重症的治疗和冠心病的介入治疗

ASCVD是一系列动脉粥样硬化疾病的总称。2013年ACC/AHA指南将临床诊断的ASCVD定义为:急性冠状动脉综合征、心肌梗死史、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建、动脉粥样硬化性卒中或TIA(新增)、外周动脉疾病或血运重建(新增)。随着我国城市化和工业化的发展,急性脑血管病的发病率和死亡率逐渐上升。感染和营养不良导致的早期死亡减少后,ASCVD的发病率在晚年会增加。目前,ASVD已成为世界上第一大死亡原因(Bonow等,2002),降低ASVD的风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标。

ASCVD一级预清宫表准吗防策略

通过有效的风险评估,找出高危因素,指导治疗方案,是预防ASCVD的关键。首都医科大学附属北京安贞医院赵东教授在第26届长城国际心血管会议和第9届北京五洲国际心血管会议上指出,现有的ASCVD风险评估标准存在问题,应结合整体风险评估。根据性别、年龄、总胆固醇、HDL-C、收缩压、吸烟和高血压治疗,计算心血管年龄,进一步得到健康寿命损失年。赵东教授计算45岁男性,胆固醇230 mg/dl,收缩压135 mmHg。最初的10年心血管疾病风险仅为1.4%,终生风险计算高达42%。血管年龄54岁,健康寿命损失10年以上。终身风险评估作为10年心血管疾病风险评估的重要补充,有利于心血管疾病预防的高危策略和群体策略的研究。

因为一级预防的效果大于二级预防的相对风险,专家建议越早预防越好。一级预防的目的是预防新的动脉粥样硬化性心血管疾病。这些疾病包括冠心病、中风和其他动脉粥样硬化性血管疾病。ASCVD的主要预防策略包括生活方式干预和药物治疗。

首先说一下生活方式干预。ASCVD多见于40岁以上的中老年人,49岁后进展迅速。然而,早期动脉粥样硬化也在一些年轻人甚至儿童的尸检中发现。近年来,临床发病年龄趋于年轻化。与男性相比,女性的发病率较低,因为雌激素具有抗动脉粥样硬化作用,所以女性绝经后发病率迅速增加。所以越早改变生活方式越好,尤其是有冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常家族史的人。在家庭中,50岁以下的人有这种疾病,他们的近亲患病的几率是没有家族史的人的五倍。作者认为,生活方式的改变可以从以下几个方面入手:

研究发现,吸烟者的发病率和死亡率增加了2-6倍,与每天吸烟人数成正比。吸烟者血液中的羧基血红蛋白浓度可达10%~20%,动脉壁氧合不足,内膜下层脂肪酸合成增加,前列环素释放减少,血小板易粘附聚集在动脉壁上。此外,吸烟者血液中HDL-C原蛋白的含量减少,血清胆固醇的含量增加,使吸烟者容易患动脉粥样硬化。烟草中的尼古丁真的可以直接作用于冠状动脉和心肌,引起动脉痉挛和心肌损伤吗?作为医生,我们应该努力通过健康教育让病人知道吸烟的危害。与此同时,我们不应忽视二手烟的危害,即被动吸烟,并建议患者为了家人的健康而戒烟

参加一定的体力劳动和体力活动,控制体重,预防肥胖,有利于锻炼循环系统功能,调节血脂代谢。身体活动动量的掌握要以身体状况、身体活动习惯、心脏功能状态为基础,以不过度增加心脏负担、不引起不适为原则。有氧运动是主要的运动方式。建议老年人选择散步、做太极拳、做健身运动等。一天一小时,可以根据个人情况分阶段进行,循序渐进,不宜强行做剧烈运动。

4.合理安排饮食控制总热量以维持正常体重为宜,尤其是40岁以上。计算BMI(体重指数),计算方法为BMI=体重(Kg)/身高(m)2,一般BMI 20~24为正常体重。腰围也可以作为简单估算的标准,女性不超过80cm,男性不超过85cm。超重或肥胖的人应适当减少每天摄入的总热量,选择低脂肪(脂肪摄入量不超过总热量的30%,其中动物脂肪不超过10%)和低胆固醇(每天不超过200毫克)饮食来限制含糖食物的摄入。提倡清淡饮食,多吃富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。烹饪食物尽量以花生油、菜籽油、大豆油等植物油为主,烹饪方式以蒸、煮为主,以减少油炸食物的摄入。40岁以上的人应避免使用过多的动物脂肪和高胆固醇食物,如动物内脏、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子酱、黄油及其制品、椰子油、可可脂等。蛋白质类食物以优质蛋白质为主,如鱼、鸡、脱脂奶等。少吃多吃,避免暴饮暴食,以免诱发心肌缺血性疾病,如心绞痛、心肌梗塞等。高血压或心力衰竭患者也应限制盐的摄入。

生活应该有规律,保持

持平稳、乐观、愉快的情绪,避免过度劳累和情绪激动,保证充分睡眠。

  6. 发挥主观能动性,积极控制相关危险因素,如高血压、高血糖、血脂异常等。

  其次,是药物治疗。这里重点谈谈血脂的控制。在终生风险评估中,血脂异常被认为是仅次于高血压的危险因素,2014年美国国家脂质管理协会(NLA)血脂异常管理建议中强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节。2019 ESC /EAC 血脂管理指南提出,新证据表明动脉粥样硬化形成的关键起始事件是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和其他富含胆固醇的载脂蛋白(ApoB)在动脉壁内的滞留。LDL-C 假说成为历史,研究表明 LDL-C 值的增加与 ASCVD 有明确的因果关系,并且尽可能降低 LDL 颗粒和其他含 ApoB 的脂蛋白可以减少 CV 事件。为预防心血管疾病,尤其是在高危和极高危患者中,LDL-C 水平应尽可能降低,不设下限。对于极高危患者(FH 除外)的一级预防,建议 LDL-C 水平比基线% 且 LDL-C 水平 1.4 mmol/L(55 mg/dL)(I,C);对于极高危 FH 患者的一级预防,建议 LDL-C 水平比基线% 且 LDL-C 水平 1.4 mmol/L(55 mg/dL)(IIa,C);已经接受最大耐受剂量他汀治疗的 ASCVD 患者,若 2 年内再发血管事件(可与第一次事件不同),可考虑将 LDL-C 降至 1.0 mmol/L(40 mg/dL)(IIb,B); 对于高危患者,建议 LDL-C 水平比基线% 且 LDL-C 水平 1.8 mmol/L(70 mg/dL)(I,A);对于中危患者,建议 LDL-C 降至 2.6 mmol/L(100 mg/dL)(IIa,A); 对于低危患者,建议 LDL-C 降至 3.0 mmol/L(116 mg/dL)(IIb,A)。

  在一级预防中,药物不仅起到治疗的作用,还有长期管理的作用,包括血压、血糖、血脂的管理。以血脂管理为例,2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南中指出,CTT 荟萃分析:75 岁的老年 ASCVD 患者,LDL-C 每降低 1 mmol/L,主要不良心血管事件风险降低 21%。同时再给予综合管理,总体风险可下降约30%。

  关于降脂药物治疗,笔者查阅相关资料,总结出几点建议,可以作为参考。

  1.老年ASCVD患者应用他汀获益肯定,应积极应用。2018 ACC/AHA血脂管理指南指出,在以 75 岁 ASCVD 患者为对象所进行的 RCT 研究中,多数患者应用了中等强度他汀,结果显示受试者主要不良心血管事件显著降低。2019ACC/AHA CVD一级预防指南推荐,40-75岁“临界风险”和“中度风险”的患者,均应从中等强度他汀剂量开始治疗。合并多个ASCVD危险因素,使用高强度他汀。但首先要评估其获益幅度、不良反应风险、药物间相互作用以及患者的衰弱状态和意愿。

  2. 2019年ESC指南建议使用最大耐受剂量的高强度他汀,以达到设定的特定目标(I,A);如果使用最大耐受剂量的他汀后无法达到降脂目标,建议联合使用依折麦布(I,B);对于极高危个体的二级预防,如果使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未能达到目标血脂水平,建议联合使用 PCSK9 抑制剂(I,A); 对于极高危 FH 患者(即合并ASCVD或其他主要危险因素),清宫表准吗若使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后仍无法达到降脂目标时,建议联合使用PCSK9抑制剂(I,C)。

  3.充分考虑到肝肾功能状态(根据 GFR 调整用药剂量)、合并疾病、合并用药(辛伐他汀与胺碘酮、维拉帕米合用不要超过20 mg)、预期寿命、停用或缓用疗效不确切的药物。

  4. 避免大量饮酒与西柚汁:大量饮酒与饮用大量西柚汁可能增加他汀不良反应风险,需尽量避免。

  5. 严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性差,必要时应考虑减量。

  6. 筛查甲状腺功能减退(甲减在老年人中常见,可引起继发性血脂异常,需常规筛查):甲减患者对于他汀的耐受性更差,因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能,必要时予以药物治疗。老年人中甲状腺功能减退患病率较高,应引起重视。

  7. 体重较轻的女性在用药时需更加谨慎。

  8. 出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动后不久肌肉痉挛等症状时需及时就诊,并及时复查血清肌酸激酶水平,鉴别他汀类不良反应与老年性骨关节炎和肌肉疾病。

  美国在上个世纪60年代开展了一项健康管理运动,对ASCVD的血脂、血压、戒烟危险因素进行管理,这一运动使美国的心血管疾病拐点出现,呈现下降趋势。因此,在ASCVD一级预防中,血脂、血压、戒烟及生活方式改善缺一不可。药物治疗方面,专家的观点普遍集中在个性化的给药方案,结合患者实际情况,提出最能有效管理高危因素的防治措施。

  就患者自身而言,其主观能动性及依从性对ASCVD一级预防也很重要,清宫表准吗已有客观证据表明,经过合理的防治可以延缓和阻止本病进展,患者可维持一定的生活和工作能力,应积极配合医务人员,防止病变发展并争取逆转,已发生者也应积极治疗、及时治疗,防止恶化,延长寿命。

  以上是在综合各类指南及临床诊疗经验基础上提出的关于ASCVD一级预防策略的一些个人观点,仅供参考。

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